درد لگن

درد مزمن لگن نیز با اختلالات سلامت روان، از جمله اختلال استرس پس از سانحه و اختلال افسردگی اساسی همراه است. ارتباط بین درد و شرایط همراه اغلب تمرکز اصلی تشخیص و مدیریت آن است. در بیش از نیمی از موارد اندومتریوز همراه، چسبندگی لگن، روده تحریک پذیر یا سیستیت بینابینی وجود دارد. علاوه بر این، چندین بیماری همراه می‌توانند به طور همزمان در کنار درد مزمن لگن وجود داشته باشند.

وضعیت عاطفی و سطح استرس بر درد تأثیر می گذارد. بیمارانی که علائم گسترده ای دارند در مقایسه با بیمارانی که درد لگنی کانونی بیشتری دارند، به مدت زمان بیشتری از درمان نیاز دارند. یک جزء روانی قابل توجهی از درد مزمن لگن وجود دارد. این نظریه وجود دارد که درد مزمن لگن دارای عناصر محیطی و ژنتیکی است. زنان مبتلا، بیشتر در معرض افسردگی، اضطراب و اختلالات خواب هستند.

با این حال، آسیب های مکرر، مانند سوء استفاده جنسی در دوران کودکی، می تواند هم علائم جسمی و هم استرس پس از سانحه مرتبط را توضیح دهد. لیومیوم ها، گیر افتادن ریشه عصبی، کیست های خاجی و سندرم دم اسبی همگی با درد مزمن لگن مرتبط هستند. آندومتریوز یک بیماری همراه با درد مزمن لگن و سندرم روده تحریک پذیر است.

سی و پنج درصد از بیماران مبتلا به درد مزمن لگنی دارای سندرم روده تحریک پذیر همراه هستند. بیماری های همراه زنان در حدود بیست درصد از بیماران مبتلا دیده می شود. در حالی که بیماری‌های اورولوژیکی و گوارشی شایع‌تر هستند، آندومتریوز شایع‌ترین بیماری همراه با بیمارانی است که به دنبال مراقبت‌های پزشکی با درد مزمن لگنی هستند.

درد مزمن لگن در زنان اغلب به عنوان درد مداوم و غیر دوره ای تعریف می شود، اما می تواند دوره ای نیز باشد. این درد بیمار در داخل لگن قرار دارد و بیش از شش ماه طول کشیده است، و نیز باید به بارداری ربطی نداشته باشد. شرح حال بیمار باید شامل سوالاتی در مورد عوامل تسریع کننده و تسکین دهنده باشد، از جمله ارتباط بین قاعدگی و درد، ادرار، فعالیت جنسی و حرکات روده و پاسخ به درمان های قبلی. علاوه بر این، ارزیابی اختلالات سلامت روان نیز باید انجام شود.

علائم مرتبط برای بیماران مبتلا به درد مزمن لگنی شامل علائم گوارشی، ادراری، جنسی، روانی و قاعدگی است، اما محدود به آنها نیست. همچنین کیفیت زندگی مختل باید مورد ارزیابی قرار گیرد. نوسان درد با چرخه قاعدگی در مقایسه با درد ثابت باید مشخص شود. درد همراه با ادرار یا مدفوع، خونریزی پس از مقاربت، خونریزی پس از یائسگی، شروع درد پس از یائسگی، سابقه جراحی قبلی شکم یا عفونت قبلی شکم، یا کاهش وزن غیرقابل توضیح نیز باید به عنوان بخشی از شرح حال باشد.

پرچم قرمز

یافته های پرچم قرمز که ممکن است نشان دهنده بیماری سیستمیک باشد شامل خونریزی پس از مقاربت، خونریزی پس از یائسگی یا شروع درد، کاهش وزن غیرقابل توضیح، توده لگنی و هماچوری است. معاینه فیزیکی شامل اسپکولوم زنان و معاینه دو دستی و معاینه کامل شکم باید تکمیل شود. دستگاه تناسلی خارجی باید معاینه شود و همچنین باید عضلات کف لگن از نظر حساسیت یا هیپرتونیک بررسی شود. در معاینه فیزیکی، ارزیابی توده آدنکس، رحم بزرگ یا حساس، عدم تحرک رحم در معاینه دو دستی باید تکمیل شود. درد هنگام لمس ستون فقرات کمری، مفصل ساکروایلیاک و لگن باید مورد توجه قرار گیرد.

کارنت

تست کارنت(Carnett) همچنین باید برای تعیین اینکه آیا درد دیواره شکم برای بیمارانی که درد لگن را تجربه می‌کنند یا خیر، انجام شود. برای این تست، از بیمار خواسته می‌شود تا در حالت خوابیده به پشت، هر دو پای خود را از روی میز معاینه بلند کند. پزشک انگشت خود را روی ناحیه شکم دردناک بیمار قرار می دهد تا مشخص کند که آیا درد بیمار با خم شدن پاها افزایش می یابد و عضلات شکم منقبض شده اند یا خیر. در درد میوفاشیال، بیمار احتمالاً درد قابل توجهی را با خم شدن پا تجربه می کند، در حالی که درد احشایی با خم شدن ساق پا بهبود می یابد.

ارزیابی تشخیصی

اولین گام در ارزیابی بیمار مشکوک به درد مزمن لگنی این است که مشخص شود آیا آنها علائم هشدار دهنده، نگرانی در مورد شکم حاد یا بدخیمی بالقوه دارند یا خیر. اگر علائم هشداردهنده و تشخیص دقیق وجود نداشته باشد، آزمایشگاه و تصویربرداری مرتبط انجام می شود.

• آزمایش اولیه شامل شمارش کامل خون (CBC)، میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR)، آنالیز ادرار (UA)، آزمایش بارداری ادرار، آزمایش سوزاک و کلامیدیا و سونوگرافی لگن است. اگر پس از انجام کار اولیه، علت خاصی پیشنهاد شود، باید بررسی و درمان شود.
• سونوگرافی لگن برای رد ناهنجاری های آناتومیک اندیکاسیون دارد. سفارش سونوگرافی ترانس واژینال بخشی ضروری از کار اولیه برای درد مزمن لگنی مشکوک است. می تواند به شناسایی کیست ها، توده ها و آدنومیوز کمک کند. علاوه بر این، اولتراسوند هیدروسالپینکس را تشخیص می‌دهد که نشانگر بیماری التهابی لگن است، یک بیماری همراه که اغلب در درد مزمن لگن دیده می‌شود. به طور جداگانه، سونوگرافی لگن برای شناسایی توده‌های کمتر از چهار سانتی‌متر که ممکن است در معاینه فیزیکی نادیده گرفته شوند، مفید است.
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) ممکن است پس از سونوگرافی در صورت مشاهده ناهنجاری مورد نیاز باشد.

به طور جداگانه، اگر بیمار درد شدید و کنترل نشده ای را تجربه می کند یا نگرانی از شکم حاد وجود دارد، بیمار باید برای جراحی لاپاراسکوپی ارجاع یا به بخش اورژانس فرستاده شود. اگر جراحی لاپاراسکوپی قطعی نباشد، درد مزمن لگنی بیمار احتمالاً ثانویه به سندرم درد منطقه‌ای مزمن است. در حین جراحی لاپاراسکوپی نیز می توان نقشه درد را انجام داد و بیمار تحت آرامبخشی موضعی است. بافت بیمار با ابزار جراحی کاوش می شود. از بیمار در مورد شدت درد سؤال می شود. این می تواند یک آزمایش مفید برای تمرکز درمان بر روی ناحیه خاص درد باشد.

درمان درد مزمن لگن

درمان غیراختصاصی است و تمرکز درمان اغلب معطوف به تسکین درد علامت دار است. ​​رویکرد درمان بیماری‌های مزمن لگنی باید روی آسیب‌شناسی زمینه‌ای و همچنین جنبه روان‌شناختی درد، از جمله درمان اختلال خلقی همراه، متمرکز باشد. برای موارد درد مزمن لگنی که منشاء درد مشخص است، تمرکز درمان بر درمان روند بیماری زمینه‌ای است. بی خوابی در بیماران مبتلا به اختلالات درد شایع است و باید به طور مناسب درمان شود.

درمان اغلب پیچیده است. برخی از بیماران مبتلایان ممکن است از درمان شناختی رفتاری و جایگزینی هورمون سود ببرند. در مقابل، برخی دیگر ممکن است به مداخلات درمانی تهاجمی تری مانند تحریک نخاع یا هیسترکتومی کامل نیاز داشته باشند. علل شایع درد مزمن لگن شامل سندرم روده تحریک پذیر، درد اسکلتی عضلانی کف لگن، سندرم مثانه دردناک، نوروپاتی محیطی و اختلالات درد مزمن رحم است. علت معمولاً می تواند با سابقه کامل پزشکی و جراحی گذشته و همچنین سابقه زنان و زایمان و زایمان بیمار تعیین شود.

درمان گام به گام

• اولین قدم در درمان بیمار مبتلا به درد مزمن با منبع ناشناخته درد، مسکن های بدون نسخه (استامینوفن، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) است. این مسکن ها معمولاً به خوبی تحمل می شوند. اگر تسکین درد کافی وجود داشته باشد، در این زمان نیازی به مدیریت بیشتر درد نیست.
• اگر تسکین درد ناکافی و یک جزء چرخه ای برای ناراحتی لگن بیمار وجود نداشته باشد، درمان جایگزین هورمونی توصیه می شود (اعم از قرص های ضد بارداری خوراکی، مدروکسی پروژسترون دپو، یا یک دستگاه داخل رحمی).
• اگر درمان هورمونی بی‌اثر باشد، یا درد بیمار دوره‌ای نبود، یا مشکوک به نوروپاتیک بودن درد لگنی او باشد، ارزیابی بیمار از نظر اختلال خلقی اساسی ضروری است. اگر اختلال خلقی فرض شود، درمان ضد افسردگی (مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین) توصیه می‌شود.
• اگر بیمار مشکوک به درد مزمن لگنی ثانویه به درد نوروپاتیک، اختلال خلقی زمینه‌ای نداشته باشد، گزینه‌های درمانی مختلفی وجود دارد. بسته به ترجیح بیمار و بیماری های مختلف همراه آنها، بیمار ممکن است از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای (TCAs)، پره گابالین، گاباپنتین، یا مهارکننده های بازجذب سروتونین- نوراپی نفرین (SNRIs) مانند ونلافاکسین یا دولوکستین بهره مند شود.

متخصص درد

• اگر درد با این گزینه‌های درمانی مختلف کنترل نشد، توصیه می‌شود به یک متخصص طب درد مراجعه کنید و آزمایشی از مسکن‌های اپیوئیدی را در نظر بگیرید. برای موارد مشکوک به درد مزمن لگنی ثانویه به نوروپاتی مشکوک، نشان داده شده است که گاباپنتین به‌عنوان یک داروی منفرد یا در ترکیب با آمی‌تریپتیلین، نسبت به آمی‌تریپتیلین به تنهایی مؤثرتر است. ​​
• فیزیوتراپی کف لگن ممکن است مفید باشد. اثربخشی آن در تشخیص منشاء اسکلتی عضلانی درد مزمن لگن کمک می کند.
• درمان شناختی-رفتاری نیز نقش مهمی در درمان دارد. نشان داده شده است که باعث کاهش درد، استرس و بهبود عملکرد می شود. ذهن آگاهی را می توان به عنوان جزئی از فیزیوتراپی و درمان شناختی رفتاری آموزش داد.
• در موارد شدید، بلوک های عصبی محیطی و تعدیل عصبی اعصاب خاجی نیز ممکن است ضروری باشد.
• قرص‌های ضد بارداری خوراکی در بیمارانی که درد دوره ای لگنی ندارند، مفید نیستند.
• سیکلوبنزاپرین یک مسکن موثر درد در بیماران مبتلا به درد مزمن لگن است و همچنین نشان داده است که خواب را بهبود می بخشد.
• گر مشکوک به آسیب عصب ساکرال وجود داشته باشد، تزریق کورتیکواستروئید موضعی می تواند هم تشخیصی برای تعیین درگیری عصب محیطی در درد مزمن لگن باشد و هم می تواند درمانی باشد و باعث تسکین درد شود.

تزریق موضعی 

• اگر تزریق موضعی استروئید موفقیت آمیز باشد، ابلیشن با فرکانس رادیویی، بلوک های عصبی محیطی، یا تعدیل عصبی با محرک نخاع ممکن است یک گزینه درمانی مناسب باشد.
• نشان داده شده است که تزریق سم بوتولینوم برای بیماران مبتلا به درد مزمن لگن باعث کاهش درد با فعالیت جنسی، کاهش فشار لگن و همچنین درد لگنی مداوم و غیر دوره ای می‌شود.
• گزینه درمانی پوستی مانند تزریق نقطه ماشه ای با یک بی حس کننده موضعی مانند لیدوکائین یکی دیگر از ملاحظات برای تسکین درد کوتاه مدت است. جالب توجه است که تسکین درد بیمار بیشتر از مدت زمان اثربخشی تزریق طول می کشد. این تزریق ها اغلب برای تسکین هیپرتونیک و درد ثانویه عضلات کف لگن یا دیواره شکم انجام می شود. اگر تزریق نقطه ماشه ای مفید باشد، نه تنها درمانی است، بلکه به طور بالقوه برای سندرم درد میوفاشیال نیز تشخیصی است.
• در کنار درمان شناختی رفتاری، آموزش بیمار در مورد درد مزمن لگن، از جمله جنبه روانشناختی آنها، مفید است.
• بلوک های عصبی تشخیصی می توانند برای تعیین اینکه آیا بیمار مبتلا به ناراحتی مزمن لگن از علائم درد نوروپاتیک شکایت دارد یا خیر مفید باشد. اگر ریشه عصب ساکرال از یک بلوک عصبی بی حس شود و درد بیمار از بین برود، این به تایید تشخیص درد ثانویه به اختلال عملکرد اعصاب محیطی کمک می کند.