جراحی ناموفق کمر

علت جراحی ناموفق کمر

عوارض طولانی مدت، چه قابل اجتناب باشد و چه غیر قابل اجتناب، می تواند منجر به سندرم جراحی ناموفق کمر شود. جراحی ممکن است علائم موجود را بدتر کند یا مسائل جدیدی مانند تنگی کانال نخاعی، ناپایداری، فیبروز اپیدورال یا اختلال در دیسک‌ های مجاور ایجاد کند.

سندرم جراحی ناموفق کمر (FBSS) یک نام گذاری اشتباه است، زیرا همه موارد ناشی از جراحی نیستند. عوامل مختلف غیر مرتبط به جراحی نیز در این امر نقش دارند.

علل غیر مرتبط به عمل جراحی

– فتق دیسک در محل غیر جراحی
– آرتروز فاست
– تنگی کانال نخاعی
– سرخوردگی مهره
– درد ارجاعی
– درد میوفاسیال
– بی ثباتی در بخشی از ستون فقرات

علل مرتبط با عمل جراحی

– هماتوم اپیدورال
– فتق دیسک راجعه در محل عمل
– عفونت ها (مانند دیسکیت، استئومیلیت، آراکنوئیدیت)
– اِسکار اپیدورال
– مننگوسل یا فیستول مایع مغزی نخاعی (CSF)

علت FBSS را می توان بر اساس عوامل قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل طبقه بندی کرد که ممکن است در ایجاد آن نقش داشته باشد.

عوامل قبل از عمل:
– خصوصیات بیمار
– عوامل روانشناختی (به عنوان مثال، اضطراب، افسردگی)
– عوامل اجتماعی (به عنوان مثال، دعاوی قضایی، غرامت کارگران)
– ملاحظات جراحی (به عنوان مثال، انتخاب نامناسب جراحی)
– سابقه جراحی های مکرر

عوامل حین عمل:
– تکنیک جراحی ضعیف
– سطح جراحی نادرست
– عدم دستیابی به اهداف جراحی

عوامل بعد از عمل:
– بیماری پیشرونده (به عنوان مثال، فتق دیسک اخیر)
– فیبروز اپیدورال (مسئول 20 تا 36 درصد موارد FBSS)
– ناپایداری ستون فقرات جدید ناشی از بیومکانیک تغییر یافته (به عنوان مثال، پس از دیسککتومی)
– عوارض جراحی (مانند آسیب عصبی، عفونت، هماتوم)
– درد میوفاشیال ناشی از آسیب عصب و عضله.

تشخیص جراحی ناموفق کمر

شرح حال دقیق و کامل و معاینه فیزیکی بیماران مبتلا به درد مداوم پس از جراحی کمر برای تشخیص صحیح بسیار مهم است. ماهیت و محل درد بیمار باید شناسایی و با درد قبل از جراحی مقایسه شود.

درد در ساق پا احتمالاً نشان‌ دهنده فشردگی عصب ناشی از تنگی کانال نخاعی، فیبروز اپیدورال یا فتق دیسک است، در حالی که کمر درد در آرتروپاتی مفصل فاست، مشکلات مفصل ساکروایلیاک یا علل میوفاشیال شایع‌ تر است.

از بیماران باید در مورد علائم پرچم قرمز که ممکن است نشان دهنده شرایط تهدید کننده زندگی باشد، سوال شود. این موارد عبارتند از بی حسی ناحیه زینی شکل یا بی اختیاری روده و مثانه که نشان دهنده سندرم دم اسبی است، تب، لرز، یا کاهش وزن که نشان دهنده عفونت است و نشانه های بدخیمی.

بیماران همچنین باید از نظر اضطراب، افسردگی و سایر شرایط روانپزشکی به دلیل همراهی بالای آنها با سندرم جراحی ناموفق ارزیابی شوند.

ارزیابی های تشخیصی

• اشعه ایکس اولین ارزیابی تصویربرداری ساده و ارزان برای سندرم مشکوک به جراحی ناموفق کمر است. اشعه ایکس برای تشخیص نقایص مهره ای و ساکروایلیاک و ناهماهنگی مفید است و برای تشخیص سرخوردگی مهره نسبت به ام آر آی برتر است.
• ام آر آی با و بدون کنتراست به دلیل توانایی عالی در تشخیص ناهنجاری‌ های بافت نرم مانند فیبروز اپیدورال و فتق دیسک همچنان روش تصویربرداری استاندارد طلایی برای سندرم جراحی ناموفق کمر است.
• آزمایشات دیگری ممکن است برای روشن کردن علت سندرم جراحی ناموفق کمر و افتراق آن از سایر علل کمردرد استفاده شود. نرخ رسوب گلبول قرمز (ESR) و پروتئین C واکنش‌ گر (CRP) ممکن است برای ارزیابی عفونت احتمالی، به‌ ویژه در بیمارانی که علائم دارند یا مستعد عفونت هستند، استفاده شود.

معاینه فیزیکی برای بیمار مبتلا به سندرم جراحی کمر معمولاً برای شناسایی علت خاصی مفید نیست، علائم ناشی از تنگی ستون فقرات معمولاً با اکستنشن ستون فقرات تشدید می‌شوند و با خم شدن از بین می‌ روند.

تشخیص افتراقی

در کمری که جراحی نشده است، شایع‌ ترین علت درد، سندرم درد دیسکوژنیک است و به دنبال آن درد مربوط به فاست و مفصل ساکروایلیاک است و با آزمایش‌ های دقیق، علت کمردرد را می‌ توان در اکثر بیماران شناسایی کرد یا نسبت داد. در سندرم جراحی کمر، ملاحظات تشخیصی وجود دارد که مهم‌ ترین آنها فیبروز اپیدورال است که منجر به کمردرد عصبی یا نوروپاتیک می‌شود.

عوارض جراحی ناموفق

ثابت شده است که سندرم جراحی ناموفق یک وضعیت دشوار برای بیماران و شرایط چالش برانگیز درمان برای پزشکان است. در مقایسه با بیماران مبتلا به سایر سندرم های درد مزمن، از جمله آرتریت روماتوئید، آرتروز، و فیبرومیالژیا، نشان داده شده است که بیماران جراحی ناموفق کمر نمرات کیفیت زندگی پایین تر و نمرات بالاتر درد، بیکاری، مصرف مواد افیونی و ناتوانی را بیشتر نشان می دهند.

علاوه بر کمردرد غیرقابل درمان، بیماران مبتلا به سندرم اغلب از اختلالات مرتبط رنج می برند. بیماری‌های روانپزشکی در بیماران جراحی ناموفق کمر شایع است و با پیامدهای بدتر درد مرتبط است.

یک نظرسنجی از بیماران مبتلا به سندرم جراحی ناموفق کمر نشان داد که از 78 بیمار مبتلا به جراحی ناموفق کمر، 67 نفر از افسردگی رنج می‌ برند و اکثریت قریب به اتفاق علائم افسردگی را پس از شروع اولیه درد تجربه می‌کنند.

درمان جراحی ناموفق کمر

به طور کلی، تشخیص و مدیریت FBSS نیازمند همکاری مبتنی بر اطلاعات دقیق و تیمی شامل پزشکان، فیزیوتراپیست‌ ها و مشاوران روانشناسی می‌باشد. بیماران نیز باید درک کنند که روند بهبودی ممکن است زمان‌ بر باشد و گاهی اوقات آگاهی از وضعیت خود و دریافت حمایت‌ های لازم از خانواده و دوستان می‌تواند نقش مهمی در بهبود شرایط ایفا کند.

درمان جراحی ناموفق کمر معمولاً بسیار چالش‌ برانگیز است و نیاز به رویکردهای چند جانبه دارد. پزشکان ممکن است از روش‌های دارویی، فیزیوتراپی، مداخلات غیرجراحی مانند تزریق استروئید و در موارد شدیدتر، جراحی‌ های ترمیمی استفاده کنند. همچنین، روش‌های مکمل مانند طب سوزنی و تکنیک‌های مدیریت درد نیز می‌توانند به بهبود کیفیت زندگی بیماران کمک کنند.

درمان‌ های درمان سندرم جراحی ناموفق کمر به طور گسترده به مدیریت محافظه‌ کارانه و تهاجمی تقسیم می‌شوند.

درمان های محافظه‌ کارانه

• درمان دارویی رایج شامل داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، مواد افیونی، ضد تشنج ها و داروهای ضد افسردگی است. دارو های ضد التهاب غیر استروئیدی معمولا برای بسیاری از علل مختلف کمردرد تجویز می شوند که نشان داده شده است نسبت به دارو نما مزیت دارند.
• ورزش درمانی

بطور شایع بیماران مبتلا به FBSS دچار ضعف عضلانی در عضلات مسئول حفظ ثبات ستون فقرات می شوند (به عنوان مثال، عضلات عرضی شکم، عضلات کنار ستون فقرات) . لذا فیزیوتراپی و ورزش درمانی از اجزا درمان سندرم جراحی ناموفق هست.

بهترین برنامه تمرینی شامل یک برنامه انفرادی، کششی و تقویتی تحت نظارت است. تقویت عضلات مرکزی کمر می تواند به کاهش درد و بهبود ثبات کمک کند. سایر اشکال فیزیوتراپی که می توان از آنها استفاده کرد، شامل درمان دستی ستون فقرات، ماساژ، طب سوزنی است.

 درمان شناختی رفتاری (CBT)

با توجه به تأثیر عوامل روانشناختی بر کمردرد مزمن (CLBP)، جای تعجب نیست که روان درمانی جزء پذیرفته شده درمان است.

اجزاء رایج CBT شامل موارد زیر است :

• آموزش و حفظ مهارت های آرامش بخشی
• فعال سازی رفتاری مانند تعیین هدف و راهبردهای گام
• مداخلات برای تغییر ادراک مانند تصویرسازی بصری، حساسیت زدایی، یا هیپنوتیزم
• ارتقاء دیدگاه خود مدیریتی

اثربخشی این درمان در کمردرد مزمن  و درد مزمن، به طور کلی، توسط بررسی های اخیر پشتیبانی شده است، اما در هیچ مطالعه ای به طور خاص به بیماران مبتلا به FBSS پرداخته نشده است.

درمان های مداخله ای

درمان مداخله‌ ای برای سندرم جراحی ناموفق کمر به شدت به علت درد و تشخیص در تصویربرداری بستگی دارد.

• تزریق استروئید اپیدورال می تواند یک درمان موثر برای چندین آسیب شناسی که منجر به سندرم جراحی ناموفق می شود، مانند فیبروز اپیدورال، اختلال یا فتق دیسک، و تنگی کانال نخاعی باشد. شواهد قوی برای تسکین درد کوتاه مدت و طولانی مدت وجود دارد. همچنین وضعیت عملکردی بهبود می یابد.
• درمان‌های تعدیل‌ کننده عصبی برای سندرم جراحی ناموفق کمر، مانند تحریک طناب نخاعی (SCS)، شامل کاشت یک دستگاه تحریک‌ کننده برای تسکین درد بیمار است. تحریک طناب نخاعی (SCS) شامل قرار دادن الکترودها در فضای اپیدورال خلفی ستون فقرات  است.

شواهد متوسط ​​از این درمان پشتیبانی می کند. SCS نه تنها درد را کاهش می دهد بلکه چندین مزیت نیز دارد ازجمله:
– عملکرد را بهبود می بخشد.
– کیفیت زندگی را افزایش می دهد.
– بازگشت سریعتر به کار را تسهیل می کند.
– مصرف مسکن را کاهش می دهد.
– کم تهاجمی است.
– عوارض دائمی کمتری دارد.
– بهبود در راه رفتن و قدرت عضلانی را در عرض 7 روز نشان می دهد.

• سیستم های ایمپلنت تحویل مسکن داخل نخاعی : این شکل از درمان کارآمد است، اما شواهد طولانی مدت وجود ندارد و ممکن است برخی عوارض جانبی ظاهر شوند.
• جراحی مجدد : میزان موفقیت عمل مجدد کم است(22-40٪) و پس از هر عمل اضافی کاهش می یابد. احتمالاً مهمترین جنبه تصمیم گیری برای عمل مجدد، مشاوره با جراح ستون فقرات با تجربه FBSS است.

سخن پایانی

با توجه به مشکلات درمان سندرم جراحی ناموفق، اجتناب از ایجاد آن ممکن است موثرترین راه برای کاهش بار این بیماری بر روی عموم مردم باشد. اقدامات غیرجراحی معقول از جمله درمان‌های مداخله‌ ای کم تهاجمی باید در صورت نیاز، قبل از شروع دوره جراحی امتحان شود.

یک مطالعه نشان داد که آموزش مناسب قبل از عمل و تعدیل واقعی انتظارات عواملی هستند که حتی با وجود ایجاد درد مزمن پس از جراحی، نظر مثبت آنها را نسبت به جراح افزایش داد. رویکرد تیمی به آموزش بهترین نتیجه ممکن را برای بیمار فراهم می کند.